| E-mail del remitente *: | |
| Tramite *: |
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| Nombres y Apellidos *: | |
| Estado Civil *: | |
| Sexo *: | |
| Numero de Pasaporte *: | |
| Book Pasaporte *: | |
| Dia de Nacimiento *: | |
| Mes de Nacimiento *: | |
| Año de Nacimiento *: | |
| Fecha de Emision de Pasaporte *: | |
| Ciudad de Emision de Pasaporte *: | |
| Provincia de Emision de Pasaporte *: | |
| Fecha de Caducidad de Pasaporte *: | |
| Tiene Otra Nacionalidad Aparte de la Ecuatoriana *: | |
| Si Fuera si cual es?: | |
| Direccion de la Casa donde Reside Actualmente *: | |
| Ciudad y Provincia donde Reside *: | |
| Numero Telefonico Casa: | |
| Numero Telefonico Celular *: | |
| Numero Telefonico Trabajo *: | |
| Nombre Completo de Papá *: | |
| Fecha de Nacimiento de su Papá *: | |
| Nombre Completo de Mamá *: | |
| Fecha de Nacimiento de su Mamá *: | |
| Nombre Completo de Esposo/a: | |
| Ciudad y Fecha de Nacimiento de Esposo/a: | |
| Su Esposo/a Vive con Usted *: | |
| Direccion de USA a donde usted va a llegar si tuviera: | |
| Fecha Aproxima que Planea Viajar y por cuanto Tiempo *: | |
| Con que Planea Viajar, y que Relacion Tiene con Usted: | |
| Tiene Algun Familiar en USA *: | |
| Si Fuera Si que relación tiene con usted: | |
| Si Fuera Si, Nombres Completos de su Familiar: | |
| Si Fuera Si, Estatus Migratorio de su Familiar: | |
| Usted Trabaja *: | |
| Si Fuera Si, Nombre de la Empresa: | |
| Si Fuera Si, Direccion de Oficina o Empleo, Ciudad Provincia: | |
| Ingresos Mensuales Aproximados: | |
| Si Fuera Si, Cargo que ocupa: | |
| Si Fuera Si, Fecha de Inicio de Trabajo: | |
| Usted ha o actualmente tiene Estudios Superiores, Escuela o Colegio *: | |
| Si Fuera Si, Nombre de la Institucion: | |
| Direccion, Ciudad y Provincia de la Institucion: | |
| Si Fuera Si, Carrera o Especialidad que Estudio: | |
| Si Fuera Si, Fecha de Ingreso Dia, Mes y Año: | |
| Si Fuera Si, Fecha de Egreso Dia, Mes y Año: | |
| Idiomas que Habla *: | |
| Países a los que ha viajado en los Ultimos 5 Años (Solo el Nombre): | |
| ESTA AFILIADO A ALGUN SEGURO, ORGANIZACION BENEFICA, ONG, ETC. *: | |
| Si Fuera Si, Nombre de Seguro: | |
| Presto Servicio Militar *: | |
| Si Fuera Si, Cargo que Ocupo: | |
| Si Fuera Si, Rama de Especializacion: | |
| Si Fuera Si, Fecha de Ingreso: | |
| Si Fuera Si, Fecha que Finalizo: | |
| SI TIENE VISA O ALGUNA VEZ HA SOLICITADO VISA PARA LOS EEUU *: | |
| Si Fuera Si, Fecha en que le dieron la Visa: | |
| Si Fuera Si, Numero de Visa (Esta en Color ROJO): | |
| Si Fuera Si, Tipo de Visa: | |
| Le han Negado la Visa Antes *: | |
| Si Fuera Si, Fecha en que le Negaron la Visa: | |
| Si Fuera Si, Motivo de Negacion: | |
| Alguna vez le han hecho la Solicitud para ser Residente *: | |
| Si Fuera Si, Numero de Caso: | |
| Si Fuera Si, Nombres Completos de la Persona que hizo la peticion: | |
| Si Fuera Si, Que parentesco tiene con usted: | |
| Ha Trabajado durante los Ultimos 5 Años (Sin Contar el Actual) *: | |
| Si Fuera Si, Nombre de la Empresa o Institucion: | |
| Si Fuera Si, Direccion de Oficina o Empleo, Ciudad Provincia: | |
| Si Fuera Si, Telefono de Contacto: | |
| Si Fuera Si, Cargo que Ocupo: | |
| Si Fuera Si, Fecha de Ingreso: | |
| Si Fuera Si, Fecha de Salida: | |
| Si es Divorciado, Nombres y Apellidos de Exposo/a: | |
| Si es Divorciado, Fecha de Nacimiento de Exposo/a: | |
| Si es Divorciado, Ciudad de Nacimiento de Exposo/a: | |
| Si es Divorciado, Fecha de Matrimonio: | |
| Si es Divorciado, Fecha de Divorcio: | |
| Si es Viudo/a, Nombres y Apellidos de Esposo/a: | |
| Si es Viudo/a, Fecha de Nacimiento de Esposo/a: | |
| Si es Viudo/a, Fecha de Defunción de Esposo/a: | |
| Si es Viudo/a, Ciudad de Nacimiento de Esposo/a: | |
| Ajunte su Copia Escaneada del Pasaporte *: | |
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